2024년말까지100억

https://m.blog.naver.com/i-doctor/221331471242

폐 : 폐렴 기흉 천식 effusion

심장 : 심비대 MI AA AD PE effusion

<피지컬>

폐 심장의 경우 : 목정맥팽대 정강이 부종

<바이탈 모니터링>

spO2 혈압 맥박

<혈액검사>

CBC 전해질 심장효소 갑상샘 신장 

<CT>

조영CT 위에 열거한 응급질환들 감별

<EKG>

HF MI 심장이상

초응급 아니면 심장내과 감염내과 등 컨설트 들어가야하는 부분에 대해 약물 사용하지 않는다

https://www.youtube.com/watch?v=rlCj8YpxxPM 

https://www.youtube.com/watch?v=udmRiwvP_x4 

https://www.youtube.com/watch?v=rJqkuDpT5FM 

https://www.youtube.com/watch?v=7Xm7YTYXq-8 

xray상 ileus소견을 보이면

조영 CT 찍어 원인을 감별해야한다

mechanical 이 아니면 paralytic일 것이고 paralytic의 원인으로는 허혈이 있다

ileus가 뜨면 그냥 furthur evaluation위해 전원 시키는 것이 좋겠다

뚫어주는 수술이나 시술이 필요할지 모르는데 혈전방지 혈전녹이는 약을 줘야할까

저절로 발생하는 자연기흉

늑골 골절 등 외상에 의한 외상성 기흉

자연기흉은 일차 이차로 나뉜다

일차성은 폐질환이 없는 상태에서 기흉발생

키크고 마른 젊은 남자 흡연력 가족력

이차성은 결핵이나 폐기종 폐암 등 폐 병변있으면서 이차적으로 발생하는 기흉

50대 이후 중년층

기흉 치료는 그냥 산소만 주면서 알아서 공기부분이 흡수되고 폐가 확장되길 기다리기 (병변 20% 미만)

흉관을 삽입해서 공기를 빼내면서 관리해주기

수술

이렇게 나뉜다

어쨋든 호흡기내과 흉부외과에서 입원시켜서 관리해야함

증상 -> 영상검사 -> 산소 fluid달고 전원

https://www.youtube.com/watch?v=1KLRv_YGNMI 

외상환자인데

한쪽 호흡음 안들리고 한쪽 과공명

목정맥확장 혈압매우낮음 혈역학 흔들림

xray상 trachea deviation 기흉이 mediastinum압박하는 양상

이러면 이 needle decompression 해줘야 함 이건 즉각적으로 해줘야 살린다

이거 해주고 산소달고 IV N/S 달고 전원

0. 이정도 외상은 매우 드물다

1. 이정도 외상은 바로 응급의료기관으로 간다

2. 응급의료기관에 이정도 외상이 도착하더라도 Tension Pneumo인 경우는 더욱 더 없다

의사인생 평생 한번 보기도 매우 힘든 것이지만

처치가 바늘 하나로 즉각적으로 할 수 있는 것이기에 염두에 두고 있어야 한다

두 가지에 대처하는 거임

저혈압쇼크(뇌혈류저하) 혈압 반복측정

기도폐쇄(산소저하) spO2 모니터

이걸 한방에 잡는 게 Epinephrine임 (IM으로 0.5A 준다)

평평한 곳 눕히기 (1A 1-2시간 2A 2-4시간 눕혀서 안정시키고 세워야 함 세우면 저혈압 온다 )

에피 0.5mg 5-15분 간격으로 (목표 수축기혈압 80) 2-3회 이후에도 호전 안되면 0.05mg-0.01mg 정주(정맥주사는 주의요함)

에피 이후에도 80 이하면 수액 1-2L 풀드롭 / NE Vasopressin Phenylephrine 추가투여

항히스타민 스테로이드 미리 꽂아놓으면 20-30분 뒤부터 작용

기도확보하고 산소공급 8-10L/min or 최대 100% 산소 / albuterol 줄 수도 있다 / 폐쇄 시 삽관고려

1. PPI 주고 호전되면 gastritis가능성 높다

2. cholecytitis pancreatitis가능성 있으므로 lab나간다

epigastric이므로 CPK CKMB TroponinI도 함께

GGT만 오르고 ALP는 안올랐으면 가능성 떨어짐

pancreatitis는 total amylase와 같은 효소들이 상승

이렇게 나오면 CT찍어서 확인

3. CT볼때 AA는 아닌지 확인\

만성 알콜 : AST가 ALT보다 높고 GGT/ALT 2.5 이상 소견 ALP는 정상

알콜 입원 환자

입원환자는

듀락칸이지시럽(lactulose) 15ml(1포) TID

들어가다가

2포 TID로 증량함

멘탈처지고 하면 똥빼서 질소대사물 혈액에 안돌아다니게

혼수온게 보일때 관장시에는

듀락칸시럽 500ml (간성혼수 관장처치용) 300ml

크린조 1L 700ml 에 섞어서

약물저류관장 처치 처방

걍 간성혼수는 관장하고 기다리는게 치료

티아민염산염정10mg TID

고덱스캡슐 TID (간보호제 / 금기 : 레보도파복용자)

우루사정

간성혼수에서 benzodiazepam 쓰면 더 뇌를 억제해서 안쓴다 하지만

금단땜시 밤마다 난리치고 하는 환자

아티만(로라제팜) 0.5mg BID

또는

브레갈캡슐(프레가바린) 75mg  BID

들어가는 경우 봄

그러고 밤에 난리칠때마다

트라조돈(항우울제) 25mg qd

또는

페리돌주(할로페리돌) 5mg/ml qd IM

ABGA 하는 경우

치료

https://blog.naver.com/bos2049/221169257904

20방울 = 1.3ml 정도

수액 용량 속도 gtt = 1분당 방울수

20gtt = 3초에 한번 = 1분에 1ml

30gtt = 2초에 한번 = 1분에 1.5ml

고혈당 경험적 치료

N/S 1L 30gtt로 주고

400-500은 RI 8u

500-600은 RI 10u

DKA https://www.youtube.com/watch?v=FxOXPVW4ZCc 

insulin이 부족한 당뇨 (B세포에 대한 자가면역)

blood glucose높으니 소변 많이 나가서 탈수오고 목마름

세포에서 glucose intake줄여서 ketoacidosis일으킴 구토 구역

치료 : 탈수교정 / 인슐린 

인슐린은 hypoK를 일으킨다 hypoK는 부정맥을 일으키므로 잘 모니터하고

hypokalemia유발 부정맥으로부터 심장을 보호하기 위해 calcium gluconate를 주기도 한다

2-3L를 첫 2시간동안

시간당 1L = 분당 17ml = 240gtt 정도 (초당 4회)

RI를 5u 투여하고나서 지속투여 5u / hr

인슐린은 4시간마다 K모니터링을 하면서 투여

https://www.youtube.com/watch?v=43JLY8TBGlA 

https://www.youtube.com/watch?v=YWrSh25BU4U 

심실성 부정맥 : 심실이 main 펌프 이게 문제 생기는거라 심각한상황 QRS(심실) 넓어짐

상심실성supraventricular 부정맥 : 심실성 부정맥이 아님 정상 AV node경로타면 QRS는 narrow 정상모양

1. 심장자체의 문제가 아니고 스트레스 운동 급성질병 감염 열 통증 등등에 의해 tachycardia 생기는건 Sinus Tachycardia

2. 심방자체의 전기신호가 꼬이기 시작한 애들 : AF Afib AT(focal multifocal)

3. 신호가 AV node 를 지나는지 유무

4. 부전도로를 지나는지 유무

https://www.youtube.com/watch?v=-tRpPGZfBCA 

vital unstable : DC cardioversion

vital stable :

발살바경동맥굴마사지 

Adenosine (6mg 정주 ->1-2분 이후 효과없을시 12mg 정주 반복)

기관지연축부작용 있어 천식환자에 쓰지 않는다 / AV차단하는 효과이므로 2.3도 방실차단인 사람에게 쓰지 않는다

AV node를 차단하는 효과로 반응하던 QRSwave들이 사라져 원인이 되는 심방의 부정맥(AF Afib AT)이 드러난다

Verapamil 5-10mg를 1분이상의 시간동안 서서히 정주한다

-dipine은 DHP 고 verapamil은 nonDHP로 심근수축력을 저하시키는 효과가 있다 그래서 저혈압을 유발할 수 있으므로

심부전 저혈압 심인성쇼크의 환자에게는 사용하면 안된다

PSVT가 재발하고 약을 지속적으로 복용해야 하는것이 번거로운 사람들은

전극도자절제술로 심방에서 부정맥 만드는 부분을 지져서 없애면 된다

PSVT 

심방에서 부정맥이 발생해서 그게 심실까지 전달되어 심실도 빨리뛰어버리는 상황

심실 전기신호가 훨씬 강하기 때문에 심방 전기신호를 덮어버린다

심방에서만 노는 부정맥은 당장 응급은 아니다

(심장의 main은 심실의 수축임)

(Afib같은것도 그냥 항혈전관리만 하는 것처럼)

심실이 날뛰는것은 전신 펌프가 날뛰는 것이므로 중단시켜줘야 한다

혈역학적 불안정의 경우 DC cardioversion한다

unstable하다는 기준이 뭐지 혈압(?) 빈맥인데 혈압이 낮은 상황인가 mental status기준인가 (???)

혈역학적 불안정 아니면 AV node block해서 심방부정맥이 심실로 넘어오는걸 막아준다

아데노신을 6mg 정주 -> 12mg 정주 반복하면서 멈추게해서

심각한 상황으로 진행되지 않도록 한다

그러고 외래 내원해서 심방의 부정맥에 대한 관리를 하도록 교육하면 된다(?????)

Deep Vein Thrombosis

https://youtu.be/POMdvRyxlFw

꼬불꼬불 혈전으로 정맥 막혀서 생기는거

일반외과 개원가에서 수술 많이 하는 그놈이다

그런데 이렇게 고속도로타고 심장으로 들어오면

폐동맥을 막아버린다 (PE)

그럼 전신돌고온

산소부족 피가

폐로 가는 혈류가 막히고

산소부족으로

호흡곤란 (전신산소부족으로 호흡헐떡이면서 산소공급하려고 발악)

빈맥 (전신산소부족으로 빨리뛰어서 산소공급하려고 발악)

흉통

생긴다

혈전이 잘 생기는 경우는

가장 대표적으로는 최근 수술력이다

최근 수술을 받았다고 하면 가능성이 더 올라간다

부종 압통이 특징이다

거의 unilateral하고 bilateral하면 다른 전신적인 원인 감별하란다 (HF등)

DVT에서 거의 대부분의 환자들은 D dimer올라가있다

D dimer 올라가는걸 공유하는 다양한 다른 질환도 있으므로(폐렴 수술후 암 HF 임신)

D-dimer올라갔다고 DVT인건 아니지만

D dimer안 올라간걸 보면 DVT아니구나 하면 된단다

즉 진단용이 아니고 배제용임

진단은 초음파로 하는거다

의심되는 상황에서 영상검사전에

일단 NOAC으로 치료 시작한다 (응급실 원내약으로 가지고 있지 않은 것 같은데)

추가 clot방지해서 덩어리 커지는걸 방지하는듯

폐동맥 막으면 큰일나니까

일단 의심만 되어도 치료 시작해놓고

나중에 아닌게 밝혀지면 그냥 치료중단하면 된단다

이게 응급 전원 case이다

정강이만이 아니고 허벅지 정강이 땡땡붙고 압통있고 걷지를 못함

저렇게 clot이 proximal에 있으면

PE로 진행할 가능성 높다

PE는 매우 위험하므로

proximal + symptom이면 카테터 넣어서

clot을 녹이는 시술을 해야하므로

전원시켜야 한다

응급 진료와 처치가 끝났다면 

일반외과로 토스 토스

장기적인 치료는 항상 어쩌고 저쩌고 복잡하다... 공부하면 별거없겠지만