2024년말까지100억

https://m.blog.naver.com/i-doctor/221331471242

https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31797 

두드러기 

스테로이드 항히스타민 약 주사 들어가는데 자꾸 호전이 안되는 경우...

어쨋든 면역반응이니까 길항제인 항히스타민 스테로이드가 치료의 전부이긴함

아침에 일어나면 쫙 올라오는 이유 : 사이토카인 사이클 때문

https://m.blog.naver.com/PostView.naver?blogId=ngsarang&logNo=220805129442&proxyReferer=

얼굴쪽 3-5일

두피 흉부 복부 7-10일

사지 10-21일 (관절이랑 묶어서 대략 2주 후 부터 경과보고)

관절 14일 (혈류공급이 떨어짐)

Inferior일때 Nitrate랑 Morphine 주의해야함

inferior MI일때는 NTG 금기라고 병원에서 인계 교육한다

오히려 악화 가능

2016에도 Inf MI이면 NTG 금기임

근데 RV infarct일때만 금기로 바뀜..

Aorta에서 RCA LCA 나와서 심장에 혈액 공급한다

Inf 에 공급 80-90%는 RCA가 담당한다

10-20%는 LCA에서 나오는 Circumflex에서 담당한다

RCA는 두개로 갈라진다 

갈라진 이후에 막혔으면 RV는 괜찮고 Inf만 MI이다

RCA 갈라지기 이전 부분이 막히면

RV infarct 일어나고

Preload떨어뜨리는 NTG Morphine금기이다

RV가 죽어가니까 Preload가 감소하고 CO BP 감소한다

이런 경우에 NTG로 말초확장하면 상황을 악화시킴 (뇌허혈)

inf만 infarct인지 RV도 동반되었는지 어떻게 아는지?

12유도 ECG는 LV에 대한 정보를 담는다

inf infarct인 경우

RV 경색이 왔는지 Rt chest ECG로 확인해야한다

사지유도는 그대로 두고 흉부유도만 반대로 배치시킨다

Rt Chest View라고 표시를 해준다

상급병원에서는 여유가 있어서 Rt Chest view 찍을 여유가 있는데

소규모 응급실은 그럴 여유가 없다

V4만 오른쪽으로 옮겨서 ECG 찍으면 된다

V4R이 RV를 가장 잘 나타내주는 Lead이다

여기서 1mm 이상 STE보이면

RV infarct가 있는 것이다

심전도 나온거에는 V4만 V4R로 바꿔 표기해주면 된다

심근경색쪽을 보는 Lead 는 STE

반대쪽은 Lead 는 STD가 일어난다

V123에서 STD 보이면 V789 STE 인 Posterior infarct 예상가능

V123 STD이면 Posterior ECG해야한다

원래 V1 V2는 아래쪽으로 진폭이 더 크다 (음성파)

V5 V6는 양성파

V123 STD 있으면서

V12에서 양성파 보이면 Posterior MI 시사

Posterior ECG를 찍어서 확인해야한다

사지유도 그대로 두고

V123도 그대로 두고

Posterior ECG인걸 표기해준다

Posterior MI는 단독으로 오는 경우는 매우 드물다

Inferior lateral과 함께 오는 경우가 많다

Inferior MI 이므로

Rt. ECG 찍어서 RV infarct있는지 봐야함

근데 이분은 V123에 STD도 있다

Posteriof ECG도 해야한다

이렇게 inferior이랑 posterior의심이 같이 오는 경우에는

V4는 Rt로 옯기고

V5 V6는 후면으로 옮겨서 V8 V9으로 위치시켜서

한번에 Rt Posterior ECG를 찍는다

V4 -> V4R

V5 -> V8

V6 -> V9

으로 표시해준다

미국 간호사 오지네

증상

ECG

Cardiac Markers

3가지 MI일때 같이 본다

10개의 전극으로 12개의 Lead를 조합해낸다

6개의 흉부유도

6개의 사지 유도를 만들어낸다

6개의 사지 유도는 Coronal view이다

6개의 흉부유도는 Horizontal view이다

이렇게 두가지의 이차원평면의 정보를 통해 심장에 대한 삼차원 정보를 알아내는게 ECG

Infarction Hypertrophy Axis deviation BBB

RL 전극은 Lead를 구성하지는 않는다 

심장의 전류는 미세해서 방해받기 좋다 방해되는 전류를 흡수한다

상대값 계산의 기준점이 된다

Bipolar는 두개의 부착전극으로 이루어진다

Unipolar는 하나의 부착전극으로 구성된다

Central Terminal에서 하나의 전극으로 가는 방향으로 구성된다

Central Terminal은 가상의 삼각형의 중심점이다

-극의 역할을 해준다

심장의 측면

심장의 아래쪽

심장의 아래쪽

바라보는 방향

흉부유도 각각이 바라보고 있는 방향

V5 V6는 좌심실 lateral

V3 V4는 좌심실 Anterior

V1 V2 위치는 우심실쪽이지만 보려는 타겟지점은 좌심실의 Septum이다

심장 전기신호 약해서 증폭시켜서 나오는거 그래서 앞에 a가 붙는다

CT : 3개로 가상의 중앙지점 계산

GCT : 2개로 가상의 중앙지점 계산

WCT는 흉부유도의 중심

GCT는 사지유도의 중심

1.5배 정도 증폭되어 더 보기 편안하다

aVR RA의 roof본다

12 유도를 통해서 얻어내는 정보는 LV에 집중되어 있다

placement가 올바른지 보는 심전도

Left main coronary a. 막힌경우 aVR에서만 ST change일어난다

나머지 lead에서는 ST depression

측면본다

아래쪽 본다

역할 정리

지금까지 내용 정리 하면 MI 차트가 나온다

I aVL 을 high lateral / V56를 low lateral로 구분짓기도 한다

다 했던거고

12 lead에서는 ST와 T를 추가로 보면 된다

QRS 끝난후에 방향이 틀어지는 지점이 J point이고

J 에서 T 시작점 까지가 ST segment라고 한다

정상은 isoelectric line과 동일 선상이다

STE 있으면 MI의심

몇일 지난거는 T wave inversion / pathologic Q로 보인다 (몇일 지났으니 응급은 아닌가)

T wave

사지유도에서 5mm이하

흉부유도에서는 10mm이하

대칭이면 오히려 비정상

T wave상승 : Ischemia / HyperK

T wave inversion : ischemia

ST Depression 

유의미하려면 0.5mm 이상 2개 이상 인접유도

flat 또는 down sloping형태

응급실에서 주의있게 봐야하는건

flat하게 주저앉거나

downsloping하는 형태이다

Tachycardia의 경우 심장이 너무 빨리 뛰다보니

심장으로의 혈류가 공급될 시간이 부족해서

ST depression이 나타나지만 upsloping의 형태로 나타난다 benign

실제로 혈관이 막히거나 한게 아니다 benign

STE 유의미하려면

V2 V3에서는 2mm 이상 (여성은 1.5mm) 나머지는 1mm 이상

2개 이상의 연속선상의 유도에서 나타나야

하나의 유도에서만 나타나는건 의미가 없다 (aVR은?)

오목하게 올라가는건 benign

주의깊게 봐야하는 건 수평직선형태 / 볼록한형태 이다

pathologic Q wave : MI 가 오래된 경우에 나타난다고 했듯이 / Dead Cell에서 나오는 신호이다

Q의 진폭이 R wave 진폭의 25%를 넘는다

시간적으로는 Q wave가 0.04 이상 = 1칸이상 잡아먹음

이전 심전도와 비교해보기

혈액검사하기

aVR에 모든 wave가 음의 진폭으로 나와야 모든 전극이 잘 부착된 것이다

aVR 이 음성 나오는 경우는 잘못 부착된 경우나

Dextrocardia인 경우이다

Dextrocardia이면 모든 유도를 좌우대칭해서 다시 찍어야한다

Calibraion Artifact랑 속도 25 10 확인한다

Lead II 부터 분석한다

12 Lead EKG 분석한다

aVR 이 다 서있다 : 심전도 다시 측정해야

aVR 전부 음성 제대로 부착했군

Calibraion Artifact 25 10 확인

Lead II 분석

1회 / 0.8초 = 60/0.8 = 71.4

측정하는 방식이 뭐지? 기저라인에서 최고점인가

어디서부터 어디까지?

V3 5mm?

V6 0.5mm?

구글에서 심전도 검색해서 하나씩 연습문제 해보는것도 좋다

바이탈 잡기 : 산소 수액

흉통 치료 : MONA

1. Oxygen 90이하일때만 준다 / 정상일때도 산소를 줬던 그룹의 예후가 안좋았다 (?)

2. 아스피린 알러지 물어보고 아스피린 162 또는 325 준다(clot방지) 씹어서 먹어서 약효 빠르게 하도록 지시한다 

3. Nitroglycerin 5분마다 0.6mg 3회까지 줄 수 있다 말초혈관 확장시키기에 SBP 90미만 금기 / 24시간이내에 PDE5inh사용자 금기 -> 심장 살리려다 뇌 허혈되면 개손해임

4. Morphine 2-4mg IVS 통증도 줄이고 심장의 산소요구도도 줄인다 spO2 BP 떨어뜨린다 모니터 잘하면서 줘야함

Nitroglycerin Morphine : Preload 감소시키는 부작용 : RV에 일어나는 MI이면 금기

(RV때문에 preload부족한데 악화시킴)

3가지로 나뉜다

second 는

type12로 나뉨

Incomplete : First Second

Complete : Third

First : PRI 5칸이상 늘어나 있는거

Delay일 뿐

다른거 모두 정상인데 PRI만 늘어나있다

Second degree type1

예측이 가능하게 점점 PR 길어지다가 QRS소실

AV node에서 발생

차단 자체는 위험하지 않으나 서맥과 동반되면 CO 떨어져서 ustable가능

Second degree type2

예츨 불가하게 PR 일정하다가 갑자기 QRS 소실

AV node 아래쪽 발생

Complete block (Third degree) 으로 갈 수 있기에 잘 봐야 한다

P : QRS 가 2:1 이면

점점 늘어나다 소실인지 갑자기 소실인지 type 분류가 안된다

2:1 block이라 부르고

type 2에 준해서 치료 관리한다

3:1 block 이라 부른다

3:1 이상의 block을 AVB라 부른다

pacemaker 반드시 필요 pacemaker 달러 대병으로 전원

Third = Complete

심방신호가 아예 전달이 안됨

살기위해 V에서 자체적인 QRS만들어냄

완전히 따로논다

p upright하고 간격일정 : SA node origin

QRS 3칸 이상 : wide QRS : V origin

(AV block 위치가 상부면 AVJ에서 pacemaker 역할을 해줘서 narrow QRS로 나올 수도 있다)

(AV block 위치가 His bundle이나 아래쪽이면 copensation가능한 pacemaker가 V쪽 밖에 없어 wide QRS 나온다)

Complete block은 RR 이 일정하다

3:1 은 PR이 일정함

Complete는 P와 R의 연관성이 없으므로 랜덤하게 나타남

PR 이 고정됐는지 

고정됨 : 1st degree (delay된채로 고정) / type2

고정안됨 : type1(점점 길어짐) / complete(랜덤)

QRS 소실 있는지

소실 있음 : type1 2

소실 없음 : First Third

PR 일정하지 않음

drop없음

3rd AVB

PR 일정 (delay됨 5칸이상)

drop없음

1st AVB

PR 일정하지 않음(점점 길어짐)

drop 있음

예측가능한 type1

PR 일정함

drop 있음

type2 (그냥 갑작스레 소실)

First type1 : 치료안함

증상있으면 : Atropine 0.5mg 4분마다 IV (max dose :  3mg) 호전안되면 TCP하러 가야함

type2 Third : 바로 TCP (Atropine은 SA AV에 작용해서 conduction증가시킴 / type2는 AV아래쪽 발생)

His Bundle보다 아래쪽에서 일어나는 BBB

His Bundle은 내려가면서 좌우로 나뉘는데 

좌우 중 하나에 conduction이상이 생기는것

한쪽이 느려지니까

QRS가 두개의 봉우리 만든다 (시간이 늘어지므로 wide QRS)

BBB는 lead II에서 두개의봉우리 확인하고

V1을 확인해서 R L을 판단한다

자동차 깜빡이로 암기한다 아래로 당기면 L 위로 당기면 R

RBBB는 기저질환없는 정상인 나이가 들어가면서 생기는 부정맥이라 치료안한다

LBBB는 심질환 있는 경우에만 발생한다 

예전에 찍은 EKG와 비교해서 비슷하면(old) : 기저질환 치료 계속 하도록 한다

예전에 찍은 EKG 없으면(new로 간주) : MI에 의해 생겼을 수 있으므로 혈액검사하고 입원해서 심장내과에서 관리

new LBBB이면 모두 Cath Lab으로 보내기도 했었으나 요즘은 혈액검사랑 증상을 보다가 확실할때만 Cath Lab간다

어쨋든 LBBB이면 원인이 심질환 때문이므로 집에 귀가하면 안되고 심장내과 병동으로 입원해서 심질환 검사하고 관리받아야 한다

4가지 J rhythm

inverted p wave가 특징임

QRS 앞 속 뒤에 전부 나올 수 있다

어떠한 이유에서 SA node가 전기를 만들어내지 못하거나

너무 느리게 만들면

하위의 pacemaker가 역할을 대신한다

하위의 pacemaker들 이기에

SA만큼 많은 전기 신호를 만들지 못한다

J : 40-60회

AV node or His Bundle

V : 20-40회

Bundle Branches or Purkinje fibers

그래서 SA는 Dominant Pacemaker라 부르고

나머지 애들은 Escape Pacemaker 이소성or보충 pacemaker라고 부른다 한글이름좆같네

J에서 시작해서 심방쪽으로 흘러가는 전기신호가 검출되는게 p이므로

방향이 lead II와 반대이다

그래서 inverted p 로 나오고

QRS 앞 중간 뒤 모두 가능한 것이다

AV node - His Bundle

신호가 시작되는 위치에 따라

심방이 먼저 심실이 먼저가 결정되어 나타난다

p가 QRS앞에 안보인다

QRS와 T 사이에 inverted p 보인다

맥박이 30

J에서 출발한 Bradycardia

Junctional Bradycardia

inverted p : J 에서 시작되었구나

맥박이 50

Junctional Rhythm이 40-60이므로

Junction 입장에서 50이면 normal 

Junctional Rhythm이라고 한다

SA를 제외한 pacemaker들은 escape pacemaker이므로

Junctional rhythm 또는 Junctional escape rhythm으로 불린다

narrow 인데 p가 없다

narrow라는건 origin이 supraventricular

narrow를 유도시킨 p가 숨겨져 있는거임

맥박 90회

narrow + no p 이면 Junctioinal이다

40-60짜리 Junction입장에서 60-100 사이면 accerleration된거니

Accelerated Junctional Rhythm이라도 부른다

= Accelerated Junctional Escape Rhythm

Junctional 인데 100 넘으니

Junctional Tachycardia

증상 없는 inverted p는 치료 안함 그냥 잘 살아있는거

증상이 있는 경우

60회 미만 서맥이면 Sinus Bradycardia와 같은 치료 한다

100회 넘어가는 빈맥이면 Sinus Tachycardia와 같은 치료 : 원인을 교정 (저혈당 체크해주기)

Ectopy 갑자기 등장한 이질적인 타이밍의 beat

원래 나올 타이밍 보다 빠르게 등장 premature

원래 나올 타이밍 보다 느리게 등장 escape

Ventricular은 wide QRS

파란화살표가 원래 R이 나왔어야 하는 자리

더 앞쪽이면 premature

더 뒤쪽이면 escape

ectopy인데 p달고 등장 : atria 기원

PAC AEB

ectopy인데 narrow하면서 p없거나 inverted p : Junctional 기원

PJC JEB

wide QRS 옆에 애들이랑 확연히 다른 넓이

PVC VEB

밑에놈은 VEB 제외한 나머지 애들도 상태가 이상한데?

narrow한데 진폭작음

p가 다양한 모양

존나게 정리 잘해주는구만 시바 교수님!!!!!!!!!

ectopy의 등장때문에 irregular (근데 저 파란게 ectopy맞나 간격 일정한데)

ectopy 아닌 애들 : Sinus Rhythm

ectopy 분석 : sinus기원 / 원래 리듬 나와야할 타이밍보다 빠르게 나옴 premature (느리면 escape)

PAC 1분에 1-2개 등장해도 괜찮음

개수 늘어나 있다던가

연속으로 등장하면 SVT로 진행 가능하니 관찰 필요

증상이 중요

5가지 Atrial Rhythm

전기신호를 심방에서 만들어낸다

60-100회

abnormal 

narrow QRS

atrium에서 150-250회의 리듬을 만들어내고

Junction에서 다 받아서 아래로 내려줘서 narrow QRS 나온다

너무 빨라서 T에 p가 다 묻혀서 안보임 (RR 사이 T만 있음)

PSVT는 Sinus Rhythm이다가 SVT로의 전환되는 시작점이나 종결되는 끝지점이 포함되어 있음 (paroxysmal)

SVT는 시작과 끝을 알 수 없다

Sinus Tachy는 100-150 으로 원인 교정해주면 댐 (저혈당인지 체크)

stable : 90이상 의식있음

unstable : initial 50J

stable

발살바 부터 숨참고 힘주기 10-30초

얼굴을 갑자기 차갑게 자극 15초

경동맥 마사지 노인분 마사지하다가 clot 드가서 뇌경색가능 청진으로 잡음나는지 듣고 해야된다

발살바 안먹으면 Adenosine (chemical cardioversion)

Initial dose : 6mg push 20cc flush 팔들어서 빨리 도달해서 작용하게 (약효가 매우 짧아서 빨리 도달해야함)

anti cubital fossa 위쪽으로 line잡는다 빨리 도달하도록

second dose : 12mg push 20 flush

unstable

의식있으면 sedation하고 cardioversion 50J 부터

의식없으면 그냥 바로 cardioversion 50J 부터

RR사이에 4개의 abnormal wave : F wave라고 부른다

심방수축을 일으키지 못하는 세동

250-400회의 신호를 만들어내는데 J에서 걸러주게 된다

4개의 심방신호중 1개가 심실로 전해짐

맥박 90 이므로 총 360회의 신호를 보낸거임

regularly irregular : 시바 뭐지 앞에꺼랑 뒤어꺼랑 정의가 명확하지가 않음

간격은 규칙이 있는데 모양의 불규칙?

irregularly irregular : 간격도 모양도 irregular

SVT 는 150 - 250 회

AFl 은 250-400

Afib은 400-600

Junction에서 AFl Afib은 걸러준다

SVT는 Junction에서 올패스

AFl Afib에서

J 타고 내려간 애들이 tachy normal brady 맥박을 만들어낸다

각각을 RVR CVR SVR이라고 부른다

심방이 제대로 수축못하고 부들부들 떠는거임

Atrial Kick이 없어짐

오로지 중력으로 심방 -> 심실 이동이 일어난다

CO가 25% 감소한다 (평소 120 인데 90으로 떨어진다)

심방에 혈액이 저류되고

혈액 저류되면 clot을 만든다

stroke위험이 늘어난다

CO가 줄어들어 unstable(90미만 의식없음)

이면 Cardioversion필요

Flutter는 50J 부터

Fib은 120J

2일 이내 발생한 급성의 경우나

Blood thinner를 잘 복용한 사람의 경우에는 

clot걱정을 좀 덜고 DC cardioversion할 수 있으나

언제 시작된지도 모르는 사람의 경우

Flutter나 Fib이 cardioversion으로 잡히면

심방상부에 형성된 clot을 쭉쭉 짜서 MI Stroke로 이어질 수 있어

DC cardioversion은 리스크가 있다

stable

BB CCB : rate control하는데 BP 떨어지는 부작용 있을 수 있다 (이 상황에 rate control하면 CO 향상되나? SV를 늘릴 수 있나?)

Amiodarone : VF일때는 IV push하는데 AF에서는 5DW 100ml mix해서 10분에 걸쳐서 준다(NS 섞으면 약효가 떨어져 반드시 DW에 섞어서 줘야한다)

부작용 : HR 감소 BP 감소 / 이런걸로 CO 감소하는 부작용 감수하고 세동을 잡는거?

stable한 경우라도 clot 위험때문에 heparin drip을 시작시켜주고 심장내과로 전원

Anticoagulant 3-4주 복용하고 TEE로 clot있는지 확인 후

OR에서 Cardioversion시킨다

p 모양이 제각각 3가지 이상의 모양

SA Atria J 여러군데서 발생

p 모양이 제각각 3가지 이상의 모양

SA Atria J 여러군데서 발생

WAP과 같은데 맥박이 빠른 경우를 MAT라고 한다

건강한 성인에 무증상이면 치료안함

원인이 되는 기저질환을 해결해주면 된다...

즉 이 심전도에 자체를 교정하려고 하지는 않는다는 것

총 6개의 sinus rhythm

SA에서 시작된 전기자극 특징은

normal P

narrow QRS

Wide QRS (3칸 0.12초 이상)

전기신호 시작점이 심실쪽

J 위쪽에서 시작하면 narrow QRS

심실에서 시작된 신호면 p가 안보인다

pacemaker에 의한 spike이후의 wide

p가 등장하고 나서의 wide (BB WPW)

이 경우들은 심실 시작 신호가 아니다

BB WPW 두가지 기억하면 된다

J에서 출발하면 inverted p / no p

Sinus 출발하면 p 모양 일정 QRS앞에 선행

이외에 이상한 p들은 Atrium 출발 신호들이다

위 내용 정리

J 시작 신호는 inverted p / no p + narrow QRS

normal sinus rhythm 특징

심전도 볼때 처음 체크하는 기준들이니 암기

하나라도 만족 안하면 그냥 sinus rhythm

regular : 간격이 일정하다

6초동안 8회 : 맥박 80

QRS 3칸이내

PRI 3-5칸이내

1:1 이 아니고 p가 남으면 2 3도 AV block

6초동안 4회 : 맥박40

다 정상인데 맥만 느림 Sinus Bradycardia

성인 운동하는 남자

심근 골격근 좋아서 맥박 낮아도 CO유지됨

맥박 낮은게 문제가 아니고 CO가 줄어들면 문제인것

증상 발생하는 사람만 치료 (CO 올려주기)

증상없으면 치료안한다

SA 출발 신호가 느려져있으므로

Atropine : 부교감 낮추어 SA에 작용하는 교감 우세 만들어 맥박 빠르게

0.5 mg 씩 4분마다 총 6번까지 줄 수 있다 IV로

증상 호전 안되고

atropine 약빨 떨어지면서 증상 다시 생기고 하면

Epi랑 Dopa로 넘어가야함

Atropine까지 달고 refer보내서 c line잡고 관리받도록 하면 댐

Epi랑 Dopa는 c line 잡아서 줘야함

(말초에서 새어나가고 하면 혈관 수축시켜 조직 괴사 일어남

병원마다 규정 다름

주는 경우 주의점들 있고 24시간 이내에 c line으로 바꾼다)

IV pump는 무엇인고?

다 정상인데 맥만 빠른 Sinus tachy

Sinus tachy 는 100-150 / RR사이에 T랑 P보임

SVT는 150이상 / RR 사이에 P안보임 (T에 가려짐)

Sinus Tachy

빈맥일때도 CO가 떨어질 수 있다

충분히 이완되어 SV stroke volume가 채워져야 하는데 

충분히 이완되기 전에 다음 수축이 일어나버린다

치료는 원인을 교정하면 된다

열이면 열낮추고 통증이면 진통제 불안이면 진정제

저혈당이면 DW (당 부족하다고 빨리 뜀)

irregular : RR간격이 일정하지 않음

점점 늘어나다 점점 줄어들다 반복 : Sinus Arrythmia

10초동안 13회 : 맥박 78

영아 소아 정상

성인 수면중 정상 / 호흡에 따라 흡기시 빨라지고 호기시 느려지는 패턴 정상

증상없고 따로 치료 필요하지 않는다

Inf. MI시에도 나타나니 lead II에서 발견시 III aVF 살핀다

SA에서 전기자극 만들었는데 전도로에서 전달을 안했음 Block

중간에 asystole이 등장

SA 에서 전기 신호를 안만듬 Arrest

Block은 전기 신호는 계속 만들었기 때문에

regular한 timing에 QRS 등장하고

Arrest는 전기 신호 출발을 안시켰다가 다시 생기는거라

regular한 timing에 벗어나서 QRS 등장한다

1분 동안 asystole 구간이 1-2초 이고

a)증상없으면 치료 안함

b)증상 있으면 Bradycardia에 준해서 Atropine치료

3초 넘어가면 증상상관없이 전원 pacemaker 달아야한다

부정맥은 fast slow pulseless 세가지

세가지 모두 다 다른 이유가 아니라 CO가 부족하게 만드므로 치료가 필요

preload : 심실에 장전된 혈액양

afterload : 심실에서 짤때 이겨내야하는 몸의 압력저항

심방에서 심실 넘어갈때 70-80은 그냥 중력으로 넘어감

남은 20-30만 심방에서 짜줘서 넘어감 kick이라 부름

pacemaker는 세포주제에 전기 신호를 만들어내고

세포들이 신호받고 흥분해서 신호 전도하면서

수축으로 이어짐

전기 신호 받을 준비 상태 : 분극 상태

전기신호 받으면 내부로 Na 밀러들어오면서 탈분극되면서 수축

탈분극된 상태는 신호 받을 수 있는 준비상태인 분극이 아니므로

분극으로 준비시키기 위해 K를 밖으로 빼낸다 : 재분극

재분극에서 Na K Pump로 K를 먼저 빼둔걸 Na로 교환시켜서 초기 상태인 분극으로 다시 세팅된다

팔다리에 전기 방향 세팅

가상의 중심점으로 옮긴다 (AVJ Lt.ventricle septum 부근)

이때 lead II 가 심장 전기신호 방향과 가장 근접하게 일치

+로 가까워지는 전기 신호를 검출하면 양의 값으로 기록된다

-에서 + 방향의 lead와 같은 방향으로 흐르는 전기 신호는 양으로 기록되는것

그래서 lead II에서는 모든 파형이 양의 값을 가져야 정상이고

반대방향인 aVR에서는 모든 파형이 음의 값을 가져야 정상

PRI 3-5칸 (0.20초 이내) 길어지는건 AVJ에서 오래걸린다는 뜻이므로 암기필요

QRS 3칸 (0.12초) 암기

Q진폭이 QRS진폭 1/4이내여야함 넘어가는건 dead cell들 때문(old MI)

ST 내려가있으면 ischemia ST 올라가있으면 infarction 

T는 5mm 넘어가면 전해질 이상 : K

QT는 11칸 0.45초 이내 (빈맥 서맥시 다르므로 교정된 QTc를 계산해서 본다)

심방 수축 / 심실 수축 / 심실 이완 (심방의 이완은? 심실 수축이 쎄서 가려짐)

PRI 3-5칸 0.2초 이내임 정상

QRS 3칸 0.12초 이내임 정상

QTc 가 542로 450 넘어간다 long QT는 Torsades로 갈 수 있으므로 잘 모니터링 해야한다

aVR는 전극 유도가 제대로 붙었는지 보는거다 전부다 음의 진폭 떠야하고

파란사각형 속 사각형 모양이 처음이나 끝에 등장해야한다(?Calibration artifact어쩌고??)

24mm/s 10mm/mV 이게 기본세팅임

작은 한칸 0.04초 0.1mV

5칸 0.2초

5칸 1초

맥박계산ㅋ

전기 신호는 있는데 맥은 없는 PEA

맥 없으니 심장에 혈류도 끊기고 시간지나면

남아서 지속되던 전기신호도 사라질 예정임

즉 심전도는 전기만 보는거니까 환자의 맥박 vital을 직접 측정하는 것이 중요하다!!

PEA 대처법

걍 기도메타 30 2 30 2

원인 5H 5T

PEA의 가장 큰 원인 2가지라는데

hypovolemia 어차피 수액 드가고

hypoxia 어차피 산소 호흡 시켜준다

설명능력

미국간호사 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 교수, 좆같은 20페이지짜리 야마

https://www.youtube.com/watch?v=ZNGEBcca2w8&list=LL&index=1 

TdP VF : multifocal PVC가 모인거

3개 연속부터는 VT임

전원해야할 심한 PVC (심장내과 관리 필요)

PVC 분당 7-8개

여러모양

손잡고등장

R on T (T는 refractory여서 이때 전기신호 생기면 치명적인 부정맥으로 이행가능)

환자증상심함

8개의 심실 부정맥!

Ventricle의 pacemaker의 정상속도가 20-40임

그래서 bradycardia라 하지않고 Ventricular rhythm임 원래속도니까

no p wave

QRS와 T 반대방향

VR느리니까 역량을 끌어내려 acceleration됨

많이 acceleration 됨 

혈역학적 불안정이란?

90미만 or 의식저하(혈압저하로 인해)

맥박 없으면 CPR이고

맥박 있으면서 불안정이면 DC cardioversion 100J

의식붙어있으면 충격오지므로 sedation / Propofol Etomidate Benzodiazepine

Amiodarone주면 10분에 걸쳐서 150mg 주면 된다 (빨리드가면 BP pulse 과도하게 떨어짐)

pulse없는 상황에서는 300mg IV push로 드감 (떨어질 혈압이 없으니)

QRS 끼리 간격 규칙적

진폭이 파도치듯이 변함

90미만 의식없을시

DC cardioversion 100J

의식있으면 충격 개고통이므로 sedation

맥도 있고

90넘고 의식도 있을때

Mg 2g을 5-20분에 걸쳐서 준다 빠르게 주면 BP과도하게 낮출 수 있음

Ca K는?

모양이 제각각

잔잔한 물결이 일렁이는듯하다

심장의 수축(맥박)으로 이어지지 못하는 전기세동들

심실이 부들부들 떨고만 있는것이다

맥이 없으면 VF VT TdP건 뭐건 다 똑같음 분류 필요없어진다 치료 똑같다 shock amiodarone으로 없애고 억제한다

30 2 30 2 리듬 쇽 / epi는 알아서 3-5분마다 1A씩 push / Amiodarone 300mg 150mg push

요거는 정해진거 무한 반복하면 되고

hypovolemia -> 이미 수액 드가고 있는 중

hypoxia -> ABGA해서 봐야

H+ (acidosis) -> ABGA해서 봐야

hypohyperK -> 전해질lab

hypothermia -> 체온측정

Tension Pneumothorax -> 타진과공명 인공호흡시한쪽소리안들림 목정맥팽대 xray

Tamponade -> 목정맥팽대 초음파

Toxin -> 약물복용력 확인 보호자없으면 불가

PE -> 조영 CT

MI -> cardiac enzyme?? (MI아니어도 급성허혈이라 상승되어있을거 같음)

전기 신호 자체가 없음.... 

PVC 20회 미만 죽어가는 심장임 asystole과 동일취급함

이것도 asystole과 동일하게 취급함

규칙적인 p있는데 QRS로 이어지지를 않음 (AV가 차단댐) 

위에 심전도는 QRS하나 있는데 p가 같이 없음

p에서 유도된게 아니고 J 에서 온것

Asystole은 교정할 전기신호조차 없다 기도메타임

30 2 30 2 / 리듬

epi 3분마다 1A 씩 push

원인될만한 놈은 VF랑 똑같다

전해질K

심부체온

저체온 교정은 가온수액인데 저체온증이 동반된 심정지 치료 가이드라인을 보라네

과공명 호흡음듣기(Tensioni Pneumo)

초음파(Tamponade)

CT(PE MI)

어쨋든 간호사쌤이 너무나 정리를 잘해주셔서 고맙습니다

풍선에 물을 넣어서 입구를 막고 들고 있다고 가정해 봅시다

손을 떼면 물이 밖으로 나오겠죠?

내부에서 압력이 존재했기에 밖으로 터져나올 수 있는 것입니다

즉 물을 풍선안으로 밀어 넣는 힘(심장의 수축)이 없이 

탄력있는 풍선(혈관) 속에 물(혈액) 이 들어있는채로 가만히 있어도

실제로는 풍선 내부에 압력이 있는 것이지요

이완기 혈압은 마찬가지 원리로

심장에서 혈액을 짜주고 있는 상태가 아니지만

탄력있는 혈관속에 물처럼 부피를 가지는 혈액이 차있는 상태 그 자체로 나타나는 압력입니다

요약하면

이완기 혈압 : 혈관에 혈액이 가만히 차있을 때 존재하는 압력

수축기 혈압 : 원래 압력이 있었는데 심장이 짜서 혈액이 더 유입되어 이완기때보다 더욱 증가된 압력

입니다

이완기 혈압이 높다는 것은

혈관에 혈액이 차있기만 할때의 압력이

정상인보다 높다는 것입니다

혈관은 잘못된 생활습관으로 인해 (술 담배 지방 운동부족)

말초의(신체 말단쪽 신체 표면쪽) 작은 혈관부터 망가지기 시작하고

원래는 말랑하던 벽이 굳고 딱딱해집니다

혈관을 풍선으로 비유하면

고무벽이 얇던 풍선에서 고무벽이 두꺼운 풍선으로 바뀐 것입니다

똑같이 물이 들어있는 풍선이면

고무벽이 두꺼운 풍선이 내부 압력이 더 높습니다

(두꺼운 딱딱한 고무 풍선은 불기가 더 어렵죠)

그럼 수축기 혈압이 괜찮은 이유는 무엇일까요?

아직 말초혈관만 딱딱해져 있기에

중심의 큰 혈관들은 탄력성이 좋아서

심장이 수축하면서 혈관속으로 밀려 들어오는 혈액을

중심혈관들의 탄력성이 다 받아주어

수축기 혈압은 정상으로 나오는 것입니다

이완기 혈압만 높은경우

1. 말초혈관이 안좋아진 징후 이므로 생활 습관 교정이 필요합니다. 교정 하지 않으면 중심 혈관들도 딱딱해지고 탄력을 잃게될 확률이 높아집니다. 실제로 정상인에 비해 이완기만 높으신 분들이 이후에 수축기도 높아질 확률이 훨씬 높다는 연구결과가 있습니다

2. 중심혈관들도 딱딱해지고 탄력을 잃으면 이완기 혈압은 더욱 높아지고 조직에 같은 양의 산소를 공급할때 심장이 더 강하게 수축을 해야 합니다. 심장에 무리가 가기 시작하는 것이지요.

글 전체를 요약하면

이완기 혈압이 높게 나왔다니

아직 심장에 큰 무리가 갈정도는 아니므로 다행이군!

근데 말초혈관을 병들게 했던 생활습관을 지속하면 중심혈관까지도 병들고 심장에 무리가 가서 건강에 치명적인 상태로 갈 수도 있겠군! 조심해야겠다

이렇게 생각하시면 될 것 같습니다

읽어주셔서 감사합니다

https://www.youtube.com/watch?v=T5-ex-Rx9Cc

이완기혈압에 대해

더 많은 연구결과와 내용들을 다루는

내과의사선생님의 유튜브 영상입니다

궁금하신 분들은 영상도 참고해주세요

http://heartwell.co.kr/bbs/board.php?bo_table=m03&wr_id=1

수축기 이완기 혈압에 대해 매우 잘 정리해 놓은 자료를 찾아서

덧붙입니다 

자료를 통해 더욱 제대로 이해하실 수 있을겁니다

폐 : 폐렴 기흉 천식 effusion

심장 : 심비대 MI AA AD PE effusion

<피지컬>

폐 심장의 경우 : 목정맥팽대 정강이 부종

<바이탈 모니터링>

spO2 혈압 맥박

<혈액검사>

CBC 전해질 심장효소 갑상샘 신장 

<CT>

조영CT 위에 열거한 응급질환들 감별

<EKG>

HF MI 심장이상

초응급 아니면 심장내과 감염내과 등 컨설트 들어가야하는 부분에 대해 약물 사용하지 않는다

https://www.youtube.com/watch?v=K3L3dVmJ8_M

CVAT있거나 복통 + 열

CT상 신장 감염 소견

전원 입원 감염치료 필요

https://www.youtube.com/watch?v=HIIqu4u9TK8&list=LL&index=1 

https://www.youtube.com/watch?v=XoYFaBIAh64 

보통은 감염으로 입원 중에 발생

나 패혈증이요 하고 응급진료 일차진료로 오지는 않는다

초기 대처는

호흡잡아주고(산소) / 혈압잡아주고(수액 승압제)

혈액배양나가고 / 경험적항생제주고

혈액배양전에 경험적항생제 주면 배양에 영향미친다

근데 실제 의료현장에서는 경험적 항생제부터 주는 경우가 존재

https://www.youtube.com/watch?v=rlCj8YpxxPM 

https://www.youtube.com/watch?v=udmRiwvP_x4 

https://www.youtube.com/watch?v=rJqkuDpT5FM 

https://www.youtube.com/watch?v=7Xm7YTYXq-8 

xray상 ileus소견을 보이면

조영 CT 찍어 원인을 감별해야한다

mechanical 이 아니면 paralytic일 것이고 paralytic의 원인으로는 허혈이 있다

ileus가 뜨면 그냥 furthur evaluation위해 전원 시키는 것이 좋겠다

뚫어주는 수술이나 시술이 필요할지 모르는데 혈전방지 혈전녹이는 약을 줘야할까

저절로 발생하는 자연기흉

늑골 골절 등 외상에 의한 외상성 기흉

자연기흉은 일차 이차로 나뉜다

일차성은 폐질환이 없는 상태에서 기흉발생

키크고 마른 젊은 남자 흡연력 가족력

이차성은 결핵이나 폐기종 폐암 등 폐 병변있으면서 이차적으로 발생하는 기흉

50대 이후 중년층

기흉 치료는 그냥 산소만 주면서 알아서 공기부분이 흡수되고 폐가 확장되길 기다리기 (병변 20% 미만)

흉관을 삽입해서 공기를 빼내면서 관리해주기

수술

이렇게 나뉜다

어쨋든 호흡기내과 흉부외과에서 입원시켜서 관리해야함

증상 -> 영상검사 -> 산소 fluid달고 전원

https://www.youtube.com/watch?v=1KLRv_YGNMI 

외상환자인데

한쪽 호흡음 안들리고 한쪽 과공명

목정맥확장 혈압매우낮음 혈역학 흔들림

xray상 trachea deviation 기흉이 mediastinum압박하는 양상

이러면 이 needle decompression 해줘야 함 이건 즉각적으로 해줘야 살린다

이거 해주고 산소달고 IV N/S 달고 전원

0. 이정도 외상은 매우 드물다

1. 이정도 외상은 바로 응급의료기관으로 간다

2. 응급의료기관에 이정도 외상이 도착하더라도 Tension Pneumo인 경우는 더욱 더 없다

의사인생 평생 한번 보기도 매우 힘든 것이지만

처치가 바늘 하나로 즉각적으로 할 수 있는 것이기에 염두에 두고 있어야 한다

두 가지에 대처하는 거임

저혈압쇼크(뇌혈류저하) 혈압 반복측정

기도폐쇄(산소저하) spO2 모니터

이걸 한방에 잡는 게 Epinephrine임 (IM으로 0.5A 준다)

평평한 곳 눕히기 (1A 1-2시간 2A 2-4시간 눕혀서 안정시키고 세워야 함 세우면 저혈압 온다 )

에피 0.5mg 5-15분 간격으로 (목표 수축기혈압 80) 2-3회 이후에도 호전 안되면 0.05mg-0.01mg 정주(정맥주사는 주의요함)

에피 이후에도 80 이하면 수액 1-2L 풀드롭 / NE Vasopressin Phenylephrine 추가투여

항히스타민 스테로이드 미리 꽂아놓으면 20-30분 뒤부터 작용

기도확보하고 산소공급 8-10L/min or 최대 100% 산소 / albuterol 줄 수도 있다 / 폐쇄 시 삽관고려

1. PPI 주고 호전되면 gastritis가능성 높다

2. cholecytitis pancreatitis가능성 있으므로 lab나간다

epigastric이므로 CPK CKMB TroponinI도 함께

GGT만 오르고 ALP는 안올랐으면 가능성 떨어짐

pancreatitis는 total amylase와 같은 효소들이 상승

이렇게 나오면 CT찍어서 확인

3. CT볼때 AA는 아닌지 확인\

만성 알콜 : AST가 ALT보다 높고 GGT/ALT 2.5 이상 소견 ALP는 정상

알콜 입원 환자

입원환자는

듀락칸이지시럽(lactulose) 15ml(1포) TID

들어가다가

2포 TID로 증량함

멘탈처지고 하면 똥빼서 질소대사물 혈액에 안돌아다니게

혼수온게 보일때 관장시에는

듀락칸시럽 500ml (간성혼수 관장처치용) 300ml

크린조 1L 700ml 에 섞어서

약물저류관장 처치 처방

걍 간성혼수는 관장하고 기다리는게 치료

티아민염산염정10mg TID

고덱스캡슐 TID (간보호제 / 금기 : 레보도파복용자)

우루사정

간성혼수에서 benzodiazepam 쓰면 더 뇌를 억제해서 안쓴다 하지만

금단땜시 밤마다 난리치고 하는 환자

아티만(로라제팜) 0.5mg BID

또는

브레갈캡슐(프레가바린) 75mg  BID

들어가는 경우 봄

그러고 밤에 난리칠때마다

트라조돈(항우울제) 25mg qd

또는

페리돌주(할로페리돌) 5mg/ml qd IM

ABGA 하는 경우

치료

CPR 칠때 미다졸람 아티반 이런거 주는 사람들 있는데

주면 안된다 추후 문제 가능

호흡억제 일으킨다

라고 메디게이트 좆문가가 써놨는데

기도삽관할때 진정제 주는듯

http://www.healtip.co.kr/news/articleView.html?idxno=2206 

요약 : 머리다친거 아니면 별거 아니다

1. 머리외상이면 뇌출혈에 대한 평가가 더 시급함 / 이거 아니면 심각한 질환 아니다

2. 외이 외상 / 이물질에 의해 귀파다가 외상되는 경우

3. 고막 외상 / 중이염때문에 삼출물 차다가 압력높아져서 고막 뚤림 (열 이충만감 이명 청력저하 동반)

압력의 급격한 변화에 따른 고막외상 (비행기 스쿠버다이빙 과거력 / 이충만감 통증 코막힘 현기증 청력저하 동반 )

1. 50 DW 100ml 준비

2. 1/2 풀드롭 bst 200넘기게

3. 200안넘기면 남은 1/2 풀드롭

4. 리바운드 저혈당 안오게 10 DW 500ml 매달고 2-3시간정도 bst fu 

심전도 :

reciprocal change

hyperacute T

avR만 올라나고 나머지 reciprocal

LBBB RBBB 

STEMI 아님 : early repolar

뇌척수 :

Cspine subluxation

뇌출혈 3가지

뇌혀혈은 초반에 CT에 안나옴..

Thrombus 발견시 전원? 치료?

흉부 : 

기흉xray 기흉흉관

기흉 CT

pneumomediastinum xray

aorta 가슴통증 3대장

AD IMH AA

AD에서 부풀어서 막으면 한쪽팔맥박없고

커져서 척수 누르면 하지저림 하지운동장애 나타날 수 있다

PE 정형외과 수술력 수술후 극심한 흉통 폐고혈압

복부

탈장 inguinal obturator 

눈에 잘보이고 환자도 알고있어서 외래통해옴 응급오면 그냥 도수정복 끝

femoral lateral 도수정복 어렵다 gs로 보내기

ileus있으면 전원보내거나 CT찍어서 탈장 꼬임 확인하기

SMA thrombus

소장 허혈소견 보이고 thrombus명확함

복부 부위별

epigastric + 음주력 췌장염

RUQ 담낭 간 담도염

LUQ

RLQ 맹장염 맹장염과거력 있으면 대장염colitis 소장의 탈장

LLQ 여성의 경우 ovary cyst rupture anexa

CVAT있고 CT장 kidney low perfusion? stone APN

항생제

CAP 베타락탐 or 퀴놀론 하나

HAP 섞어서.. 입원...

UTI 

어지럼

중추성어지러움 안진의 특징 : 방향이 일정하지 않음

어지러움이 계속 이어지고

자세불안정 (소뇌문제)

어쨋든 신경학적 이상 보이면 중추성

말초성 어지러움

BPPV 메니에르 전정신경염

귀증상

안진

말초성 증상 힘들어하니

메토 보나링 징코 벤조디아제핀

1. 영상소견 (목요일 학회)

2. 순환기내과공부 항부정맥제 대처

3. CPR 호흡곤란시 ABGA 보고 이온 대처

4. 말초 어지럼증 3대장

5. 뇌출혈 뇌부종 영상소견 / 부위 / 양평가

6. 풀드랍

https://blog.naver.com/bos2049/221169257904

20방울 = 1.3ml 정도

수액 용량 속도 gtt = 1분당 방울수

20gtt = 3초에 한번 = 1분에 1ml

30gtt = 2초에 한번 = 1분에 1.5ml

고혈당 경험적 치료

N/S 1L 30gtt로 주고

400-500은 RI 8u

500-600은 RI 10u

DKA https://www.youtube.com/watch?v=FxOXPVW4ZCc 

insulin이 부족한 당뇨 (B세포에 대한 자가면역)

blood glucose높으니 소변 많이 나가서 탈수오고 목마름

세포에서 glucose intake줄여서 ketoacidosis일으킴 구토 구역

치료 : 탈수교정 / 인슐린 

인슐린은 hypoK를 일으킨다 hypoK는 부정맥을 일으키므로 잘 모니터하고

hypokalemia유발 부정맥으로부터 심장을 보호하기 위해 calcium gluconate를 주기도 한다

2-3L를 첫 2시간동안

시간당 1L = 분당 17ml = 240gtt 정도 (초당 4회)

RI를 5u 투여하고나서 지속투여 5u / hr

인슐린은 4시간마다 K모니터링을 하면서 투여

https://www.youtube.com/watch?v=43JLY8TBGlA 

https://www.youtube.com/watch?v=YWrSh25BU4U 

심실성 부정맥 : 심실이 main 펌프 이게 문제 생기는거라 심각한상황 QRS(심실) 넓어짐

상심실성supraventricular 부정맥 : 심실성 부정맥이 아님 정상 AV node경로타면 QRS는 narrow 정상모양

1. 심장자체의 문제가 아니고 스트레스 운동 급성질병 감염 열 통증 등등에 의해 tachycardia 생기는건 Sinus Tachycardia

2. 심방자체의 전기신호가 꼬이기 시작한 애들 : AF Afib AT(focal multifocal)

3. 신호가 AV node 를 지나는지 유무

4. 부전도로를 지나는지 유무

https://www.youtube.com/watch?v=-tRpPGZfBCA 

vital unstable : DC cardioversion

vital stable :

발살바경동맥굴마사지 

Adenosine (6mg 정주 ->1-2분 이후 효과없을시 12mg 정주 반복)

기관지연축부작용 있어 천식환자에 쓰지 않는다 / AV차단하는 효과이므로 2.3도 방실차단인 사람에게 쓰지 않는다

AV node를 차단하는 효과로 반응하던 QRSwave들이 사라져 원인이 되는 심방의 부정맥(AF Afib AT)이 드러난다

Verapamil 5-10mg를 1분이상의 시간동안 서서히 정주한다

-dipine은 DHP 고 verapamil은 nonDHP로 심근수축력을 저하시키는 효과가 있다 그래서 저혈압을 유발할 수 있으므로

심부전 저혈압 심인성쇼크의 환자에게는 사용하면 안된다

PSVT가 재발하고 약을 지속적으로 복용해야 하는것이 번거로운 사람들은

전극도자절제술로 심방에서 부정맥 만드는 부분을 지져서 없애면 된다

PSVT 

심방에서 부정맥이 발생해서 그게 심실까지 전달되어 심실도 빨리뛰어버리는 상황

심실 전기신호가 훨씬 강하기 때문에 심방 전기신호를 덮어버린다

심방에서만 노는 부정맥은 당장 응급은 아니다

(심장의 main은 심실의 수축임)

(Afib같은것도 그냥 항혈전관리만 하는 것처럼)

심실이 날뛰는것은 전신 펌프가 날뛰는 것이므로 중단시켜줘야 한다

혈역학적 불안정의 경우 DC cardioversion한다

unstable하다는 기준이 뭐지 혈압(?) 빈맥인데 혈압이 낮은 상황인가 mental status기준인가 (???)

혈역학적 불안정 아니면 AV node block해서 심방부정맥이 심실로 넘어오는걸 막아준다

아데노신을 6mg 정주 -> 12mg 정주 반복하면서 멈추게해서

심각한 상황으로 진행되지 않도록 한다

그러고 외래 내원해서 심방의 부정맥에 대한 관리를 하도록 교육하면 된다(?????)